Marque con una X sobre cada línea el punto que mejor represente la importancia y la gravedad de sus síntomas, teniendo en cuenta el significado del inicio y el final de cada línea. El extremo izquierdo representa la normalidad, y el derecho, la máxima alteración que usted puede imaginar.
- ¿Cuánta dificultad tiene actualmente para tragar?
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Ninguna, trago sin problemas Me es extraordinariamente difícil
- ¿Cuánta dificultad tiene para tragar líquidos finos, como agua, café, bebidas calientes, cerveza o refrescos?
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Ninguna, trago sin problemas Me es extraordinariamente difícil
- ¿Cuánta dificultad tiene para tragar líquidos espesos, como sopas, cremas, batidos, etc?
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Ninguna, trago sin problemas Me es extraordinariamente difícil
- ¿Cuánta dificultad tiene para tragar comidas blandas, como la tortilla francesa o el puré de patatas?
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Ninguna, trago sin problemas Me es extraordinariamente difícil
- ¿Cuánta dificultad tiene para tragar alimentos duros, como el bistec, la fruta cruda o los vegetales crudos como la lechuga o la zanahoria?
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Ninguna, trago sin problemas Me es extraordinariamente difícil
- ¿Cuánta dificultad tiene para tragar alimentos secos como el pan, las galletas o las nueces?
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Ninguna, trago sin problemas Me es extraordinariamente difícil
- ¿Tiene alguna dificultad para deglutir su saliva o no puede evitar el babeo?
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Ninguna, trago sin problemas Me es extraordinariamente difícil
- ¿Tiene alguna dificultad para iniciar la deglución?
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Ninguna Me es extraordinariamente difícil
- ¿Cuándo traga, tiene la sensación de que la comida se le queda atascada en la garganta?
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Nunca Siempre
- ¿Cuándo traga alimentos sólidos, como el pan, la carne y la fruta, alguna vez tose o se atraganta?
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Nunca Siempre
- ¿Cuándo traga alimentos líquidos como el café, el agua o la cerveza, alguna vez tose o se atraganta?
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Nunca Siempre
- ¿En promedio, cuanto tiempo invierte en una comida? (Señale sólo una opción)
Menos de 15 minutos __________
Entre 15 y 30 minutos __________
Entre 30 y 45 minutos __________
Entre 45 y 60 minutos __________
Más de 60 minutos __________
Incapaz de tragárselo todo __________
- ¿Cuándo traga alguna vez la comida o el líquido asciende hacia su nariz o sale por ella?
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Nunca Siempre
- ¿Necesita tragar mas de una vez para pasar lo que tiene en la boca?
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Nunca Siempre
- ¿Tose durante la comida?
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Nunca Siempre
- ¿Cómo valoraría hoy la gravedad de su problema de deglución?
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Hoy no tengo problemas Estoy peor que nunca
- ¿En qué medida interfiere su alteración de la deglución en su calidad de vida?
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En nada En gran medida
Gracias por su ayuda. A partir de aquí lo completara el personal sanitario.
| PUNTUACIÓN DEL PACIENTE | / TOTAL POSIBLES | % DE DISFUNCIÓN |
| | /2027 | |
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